Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến tỉnh

Ngân hàng, tài chính, bảo hiểm

Thứ hai, 04/01/2021,10:11 (GMT+7)

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), từ ngày 01-01-2021 sẽ thực hiện thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú. Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến.

Mở rộng quyền lợi cho người bệnh

Bà Lại Kim Em, ở đường Mậu Thân, quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ, cho biết: “Gia đình có ba mẹ lớn tuổi, nhiều bệnh nên thường xuyên nhập viện điều trị. Nhà ở Cà Mau, mỗi khi bệnh lại nằm điều trị ở TP Cần Thơ cho con cái tiện thăm nuôi, chăm sóc và toàn đi trái tuyến nên không được hưởng BHYT. Nay có chính sách thông tuyến tỉnh điều trị nội trú, gia đình rất mừng”. Tuy nhiên, theo tìm hiểu, rất nhiều người dân không biết đến chính sách thông tuyến. Thậm chí cả những người đang điều trị tại các bệnh viện (BV).

Bác sĩ Nguyễn Xuân Việt, Giám đốc BV Huyết học - Truyền máu TP Cần Thơ, cho biết: “Bệnh nhân bị bệnh lý huyết học có thời gian điều trị dài ngày nên việc thông tuyến rất có lợi cho bệnh nhân. Bệnh nhân từ các tỉnh có thể đi thẳng, không cần đến BV ở tỉnh mình để làm thủ tục chuyển viện như trước đây. Ðỡ tốn chi phí, thời gian đi lại làm thủ tục”.

Người dân được hưởng nhiều quyền lợi hơn với quy định thông tuyến BHYT tuyến tỉnh. Trong ảnh: Bác sĩ BV Phụ sản TP Cần Thơ tư vấn cho người bệnh. Ảnh: THU SƯƠNG

Bác sĩ Nguyễn Văn Phong, Phó Trưởng Khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp, BV Ða khoa TP Cần Thơ, cho biết: “Riêng những bệnh về thần kinh, như đột quỵ não, quy định này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân BHYT. Người bệnh đến thẳng BV tuyến tỉnh, được cấp cứu trong thời gian vàng, giảm thiểu biến chứng do phải nhập viện tới lui, mất thời gian ở khâu hành chính giấy tờ ở tuyến dưới”.

Tuy nhiên, một số BV lo quá tải do bệnh nhân ở các tỉnh đổ về. Tại BV Ða khoa TP Cần Thơ, Sở Y tế giao BV chỉ tiêu 800 giường bệnh, nhưng thực kê từ 900-950 giường, có khi lên tới 1.100 giường. Một số khoa luôn trong tình trạng quá tải, như Khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp, Khoa Nội tim mạch, Khoa Nội tổng hợp.

TP Cần Thơ có 13 BV tuyến thành phố thực hiện thông tuyến tỉnh BHYT, gồm: Quốc tế Phương Châu, Đại học Y Dược, Đa khoa thành phố, Quân Y 121, Nhi đồng và BV chuyên khoa như: Ung bướu, Phụ sản, Mắt - Răng - Hàm mặt, Tai Mũi Họng, Da liễu, Huyết học - Truyền máu, Tâm thần, Y học cổ truyền.

Cô Nguyễn Thị Chép, 77 tuổi, ở quận Bình Thủy, TP Cần Thơ nằm viện hơn 2 tuần, do cơ thể bị co giật không rõ nguyên nhân. Hơn tuần đầu, cô phải nằm ghế bố ngoài hành lang của Khoa Nội thần kinh. Khi có người xuất viện, cô mới được chuyển lên giường bệnh, nhưng cũng kê ngoài hành lang. Bác sĩ chăm sóc tận tình, nhưng khoa luôn quá tải bệnh nhân.

Bác sĩ Nguyễn Văn Phong lý giải: “Khoa có 79 giường chỉ tiêu và sắp tăng thêm lên 81 giường chỉ tiêu vào đầu năm 2021, nhưng thực kê có 72 giường, do chật hẹp. Mỗi phòng bệnh phải kê 8-9 giường, hành lang cũng chật kín. Phòng cấp cứu mới đầu được trang bị 5 trụ oxy trung tâm, để phục vụ cho bệnh nhân nặng, nhưng nay đặt 7 giường, tức có 2 giường không có thiết bị cho bệnh nhân nặng. Khoa cũng có 22 người, với 8 bác sĩ, còn lại là điều dưỡng. Trong 8 bác sĩ, thì có 2 người ngồi phòng khám, một đi học, một ra trực, chỉ còn 4 bác sĩ mà phải phục vụ cho gần 80 bệnh nhân, có hôm hơn 100 bệnh nhân...”.

Tuyến tỉnh sợ quá tải, tuyến huyện lo vắng bệnh nhân. Một lãnh đạo ở Trung tâm Y tế huyện lo lắng: “Từ trước đến nay, người dân có tâm lý lên tuyến trên để điều trị vì cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc và bác sĩ được đầu tư hơn tuyến dưới. Khi chưa thông tuyến, họ đã lên tuyến trên, nay thông tuyến, được hưởng BHYT, họ đi nhiều hơn nữa”.

Nâng cao chất lượng dịch vụ

Bác sĩ Huỳnh Minh Phú, Phó Giám đốc BV Ða khoa TP Cần Thơ, cho biết: Ban Giám đốc triển khai đến tất cả các khoa, phòng, dự phòng tình trạng gia tăng lượng bệnh nhân nội trú từ các tỉnh đến điều trị tại BV. Theo đó, siết chặt chỉ định nhập viện, vì dịch bệnh COVID-19 đang diễn biến phức tạp, lượng bệnh đông từ các tỉnh gia tăng nguy cơ nguồn lây nhiễm chéo. BV cũng đang chờ thêm ý kiến của Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn để tiếp tục xây dựng phương án đáp ứng nhu cầu khám và điều trị của người bệnh đúng quy định.

Một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh là việc các BV sẽ phải đối mặt với tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Bác sĩ Nguyễn Văn Phong trăn trở: “Một cụ bà 80 tuổi, sức khỏe suy kiệt nhập viện, phải nằm ghế bố ngoài hành lang, ồn ào người qua lại không nghỉ ngơi được thì hiệu quả điều trị rất kém, kéo dài thời gian điều trị. Do vậy, phải giảm tải bằng việc rút ngắn thời gian điều trị, nâng cao năng lực chuyên môn là giải pháp hàng đầu. Thứ hai là sàng lọc bệnh cẩn thận, đúng chỉ định mới cho nằm viện. Khi bệnh nhân ổn thì chuyển xuống tuyến dưới theo dõi quá trình hồi phục hoặc cho về nhà, hẹn tái khám”.

Khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp, BV Đa khoa TP Cần Thơ phải kê thêm nhiều giường bệnh và ghế bố đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú của người bệnh. Ảnh: T.SƯƠNG

Ðể triển khai có hiệu quả thông tuyến tỉnh BHYT, ngày 21-12-2020, Bộ Y tế có Chỉ thị 25/CT-BYT về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, thủ trưởng y tế các bộ, ngành: Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của BV tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà BV đang KCB, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết; chỉ đạo sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB; kiểm soát các chỉ định nhập viện nội trú; chỉ đạo các BV đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới, chuyển một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ về tuyến huyện và xã quản lý; chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã thực hiện các giải pháp về nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở.

Theo bác sĩ Nguyễn Thành Lập, Trưởng Phòng Nghiệp vụ Y - Dược và Quản lý hành nghề y dược tư nhân (Sở Y tế TP Cần Thơ), người có bệnh lý mãn tính, điều trị dài ngày như huyết học, ung bướu, tim mạch... nên xin giấy chuyển viện (sử dụng trong 1 năm dương lịch). Vì khi đi khám, tùy theo diễn biến bệnh lý mà bác sĩ cho điều trị ngoại trú hay nội trú. Nếu không xin giấy chuyển viện, mà điều trị ngoại trú ở tuyến tỉnh không đúng tuyến thì phải tự chi trả chi phí. Thông tuyến BHYT, BV tuyến huyện tự nâng cao chất lượng điều trị để người dân an tâm điều trị tuyến dưới. Các BV tuyến thành phố cũng phải nâng cao chất lượng điều trị, vì năm 2021, Bộ Y tế triển khai thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG). Việc BV giữ bệnh nội trú, sẽ gây áp lực lên quỹ BHYT của chính BV, nếu vượt quỹ định suất, BV sẽ chịu trách nhiệm cân đối kinh phí. Còn điều trị nội trú khi vượt dự toán, BV chịu trách nhiệm giải trình.

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

3. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại BV tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại BV tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01-01-2021 trong phạm vi cả nước;

Từ 01-01-2021, tùy từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB nội trú với các mức 100%, 95% hoặc 80%.

Chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.